El Acrónimo PIEL y cómo ayuda en el abordaje local de las heridas

Todos como humanos sufrimos muchas heridas a lo largo de nuestra vida, las cuales van a tener mayor o menor gravedad en función de nuestra edad, nuestras patologías clínicas asociadas, el mecanismo que nos provoque la lesión, el tiempo de evolución de esta, etc. Por esto en este blog hablaremos de la importancia de tener en cuenta el Acrónimo PIEL y cómo ayuda en el abordaje local de las heridas a los diferentes profesionales sanitarios en su labor cotidiana.

Cuando tratamos una lesión, es importante marcarnos varios objetivos, englobando estos en tres objetivos principales: cerrar las heridas cuanto antes evitando así posibles complicaciones, mejorar la calidad de vida de la persona que posee la herida y realizar tratamientos costo-efectivos.

Para facilitar el abordaje de toda herida, el acrónimo PIEL nos ayuda a recordar las 4 acciones que nunca debemos olvidar llevar a cabo. Para ello, este acrónimo nos marca la importancia de Promocionar la cicatrización (para poder así cerrar las heridas en el menor tiempo posible), abordar la Infección (realizando un correcto tratamiento de las heridas infectadas), gestionar el Exudado y proteger la piel perilesional (para potenciar una correcta cicatrización de la lesión y proteger la piel del paciente) y Limpiar y desbridar la herida (paso imprescindible en la cura de cualquier lesión). Vamos a ver cada uno de estos pasos de una forma más detallada:

P – Promoción de la cicatrización

Cuando hablamos de cicatrización, debemos de tener en cuenta todos los factores implicados en dicho proceso. La cicatrización de las heridas implica 4 fases diferentes (hemostasia, inflamación, proliferación y maduración) donde entran en juego diferentes células, proteínas, hormonas, enzimas…

Unas de estas enzimas son las metaloproteasas de la matriz (MMPs) las cuales son indispensables para que todo proceso de cicatrización tenga lugar, ya que son las encargadas, cuando se encuentran en niveles equilibrados, de la degradación de la matriz extracelular (MEC) dañada, la degradación de la membrana basal capilar dañada, de la angiogénesis, la migración celular… pero cuando estas enzimas se encuentran en valores elevados, van a retrasar la cicatrización ya que van a degradar la MEC dañada pero también la neoformada, van a mantener la herida en una fase inflamatoria constante, van a inhibir la formación de factores de crecimiento¹…

La bibliografía nos dice, que hay ciertas situaciones dónde las MMPs se encuentran elevadas desde el inicio, incluso antes de producirse la lesión. Algunas de las circunstancias que implican una elevación de los niveles de MMPs son por ejemplo la edad avanzada, la presencia de diabetes mellitus, la presencia de insuficiencia venosa crónica, la movilidad reducida… o algunas lesiones debido a su etiología como son por ejemplo las úlceras venosas de pierna, las úlceras por presión, las úlceras de pie diabético, las dehiscencias quirúrgicas^2-7…

Si queremos promocionar la cicatrización de las heridas para poder disminuir el tiempo de cierre, debemos tener en cuenta esta posible elevación de MMPs que vamos a ver reflejada en muchos de nuestros pacientes y poder así abordar la causa de la inflamación mantenida. Para ayudarnos en este abordaje, contamos con apósitos reductores del exceso de MMPs (apósitos con octosulfato de sacarosa, TLC-NOSF) que nos llevarán a esos niveles equilibrados y por tanto a la promoción de la cicatrización⁸. Estos apósitos realizarán también una cura en ambiente húmedo (CAH) la cual es óptima en la cicatrización de las lesiones una vez descartada una etiología isquémica.

I – Infección

Más del 50% de las heridas crónicas se infectan y de estas, más del 80% presentan Biofilm⁹.

Cuando hablamos de infección local en las lesiones, lo primero que debemos de tener en cuenta es la realización de un buen diagnóstico de la infección. Este diagnóstico debe ser meramente clínico, buscando la presencia de signos clínicos de infección, tanto clásicos (dolor, calor, rubor, tumor o pérdida funcional) como sutiles (hipergranulación, aparición de lesiones satélite, decoloración del tejido de granulación, aumento de los niveles de exudado…).

En toda herida con infección local sutil ya hay una carga bacteriana elevada y presencia de Biofilm, por lo que es importante reconocerla para poder evitar así su progresión hacia una infección local clásica, diseminada o extendida¹⁰.

La realización de técnicas diagnósticas adicionales como podría ser un cultivo microbiológico, quedará reservada para situaciones de infección invasiva o celulitis, presencia de osteítis/osteomielitis, necesidad de conocer la cepa bacteriana presente en la lesión previo a la prescripción de un tratamiento antibiótico o cuando mi lesión infectada no ha respondido al tratamiento antimicrobiano pautado, entre otras^11-13.

Cuando tratamos una herida con infección local, las guías clínicas recomiendan comenzar con un tratamiento antimicrobiano (por ejemplo, un apósito de plata), evitando el uso de antibióticos, los cuales quedarían reservados para el tratamiento en pacientes complejos, como podría ser un paciente inmunodeprimido, o para casos de infección invasiva o sistémica¹⁴.

A la hora de elegir qué tratamiento utilizar, es necesario conocer los 4 elementos presentes en el proceso infeccioso local de las heridas: los microbios, el Biofilm, los detritus y el exudado, los cuales forman un círculo vicioso de la infección, el cual debemos erradicar mediante un tratamiento integral que me aborde estos 4 problemas¹⁵.

En la siguiente imagen se nombran los 4 elementos y se establece la relación entre ellos, mostrando el círculo vicioso de la infección:

Es necesario reevaluar la presencia o ausencia de signos clínicos de infección a los 14 días para decidir cómo continuar con el tratamiento de una lesión. En el caso de haber utilizado un apósito de plata como tratamiento, podremos encontrarnos ante tres situaciones diferentes¹⁶:

1. La herida ya no presenta signos clínicos de infección y hay una evolución favorable del lecho de la herida – retiramos el tratamiento con apósitos de plata y utilizamos otro tipo de apósito que me ayude en la cicatrización de la lesión.

2.La herida aún presenta signos clínicos de infección, pero ha evolucionado de forma satisfactoria – mantenemos el apósito de plata y volvemos a evaluar.

3.La herida aún presenta signos clínicos de infección y no ha mejorado o incluso a empeorado – realizaremos una evaluación completa del paciente y de la herida para decidir el tratamiento a seguir.

E – Exudado y Piel perilesional

El exudado es el líquido de consistencia acuosa procedente de fluidos corporales producidos por cambios en la permeabilidad vascular, que variará en composición, densidad y color en función de su etiología. Es necesario un control de este para una correcta evolución de la herida y para evitar la maceración de la piel perilesional.

Cuando hablamos de la gestión del exudado, no debemos centrarnos exclusivamente en su absorción, si no que tenemos que pensar en el tratamiento de la causa que nos lleva al aumento de las cantidades de exudado, como pueden ser entre otras un proceso infeccioso, un exceso de metaloproteasas o una causa etiológica como podría ser la presencia de insuficiencia venosa crónica¹⁷.

Al abordar la absorción y retención de este exudado, tenemos que intentar realizar una absorción/retención en vertical que me permita proteger la piel perilesional. Además, utilizaremos productos barrera para potenciar esta protección perilesional siempre que me encuentra ante altos niveles de exudado.

Es importante proteger las zonas de riesgo de formación de nuevas lesiones, donde tiene cabida el uso de apósitos que me ofrezcan una retirada atraumática¹⁸ que me respete la piel circundante a la lesión o la mejora de la resistencia cutánea mediante la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO)^19-20.

L – Limpieza y Desbridamiento

La limpieza y el desbridamiento de las lesiones son dos pasos imprescindibles que debo realizar de forma continua.

Para realizar una limpieza adecuada de la lesión, como norma general debemos utilizar suero fisiológico o agua, ya que no existen evidencias que justifiquen la utilización sistemática de antisépticos tópicos ni soluciones de limpieza, al carecer de actividad selectiva y poder ser citotóxicos²¹.

Definimos desbridamiento como la acción que nos posibilita retirar los tejidos desvitalizados, restos de detritus y cuerpos extraños presentes en el lecho de la herida. Podemos encontrar muchos tipos de desbridamiento diferentes (quirúrgico, cortante, autolítico, enzimático, biológico, electrostático…) los cuales podemos combinar para potenciar su acción.

Es importante seleccionar el tipo de desbridamiento más adecuado en cada situación, en función de la etiología de la herida, las características del paciente o de la lesión en sí. Siempre que sea posible, elegiremos un desbridamiento selectivo que elimine el tejido que ya no sirve y respete el tejido neoformado²².

De esta forma, el acrónimo PIEL puede ayudarnos en el correcto abordaje de las lesiones para lograr los objetivos que nos marquemos en la primera cura de las mismas.

BIBLIOGRAFÍA

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