Gestión de cuidados en pacientes de edad avanzada

Por este motivo, en los centros residenciales debe realizarse una valoración integral de estos pacientes. Una valoración que podemos definir como¹ “el proceso diagnóstico y dinámico, con carácter multidisciplinar, que debe tener prolongación en el tiempo, y que nos va a permitir, tener una visión multidimensional del mayor, detectando sus debilidades y sus fortalezas, y por lo tanto nos orienta hacia el lugar donde tienen que estar encaminadas las intervenciones y estrategias con el objetivo de buscar el mayor grado de independencia de la persona, y por ende una mejor calidad de vida”. Se trata por tanto de una valoración del paciente en su globalidad, abordando la esfera clínica, en la cual entraremos en mayor detalle, la esfera nutricional, la esfera funcional, la esfera mental y la esfera social.

Lo primero que debemos de tener en cuenta al hablar de la valoración de la esfera clínica, es todo lo que dicha valoración debe abordar. Debemos realizar una exploración física y valorar la historia clínica de nuestro paciente, su movilidad, el riesgo que presenta a padecer lesiones cutáneas, su historia farmacológica… siendo aquí también donde valoraremos el riesgo que presenta este paciente a presentar úlceras por presión.

Es importante tener en cuenta que la piel de estos pacientes es más frágil, ya que los cambios que tienen lugar con el propio proceso de envejecimiento van a repercutir en la resistencia de la piel y en su proceso de cicatrización al producirse una lesión, pudiendo ser la curación de una herida hasta cuatro veces más lenta que en una piel joven².

ABORDAJE DE LAS LESIONES

Cuando hablamos sobre el abordaje de las heridas, hablamos de diferentes aspectos a seguir, los cuales debemos tener en cuenta al tratar una lesión en un paciente de edad avanzada, incluyendo además alguna característica especial.

1. Limpieza³: limpiaremos las lesiones inicialmente y en cada cura y como norma general utilizaremos suero fisiológico, agua destilada o agua del grifo potable. No debemos utilizar antisépticos de manera rutinaria en la limpieza de lesiones crónicas. Además cuando limpiamos una lesión, deberemos ejercer una presión efectiva de lavado sin dañar el tejido neoformado además de tener en cuenta la temperatura del limpiador aplicado, para que la temperatura en el lecho de la lesión varíe lo mínimo posible.
2. Desbridamiento³: es importante eliminar el tejido desvitalizado presente en la lesión (necrosis, esfacelo, fibrina). Para ello vamos a desbridar la lesión con el objetivo de eliminar el sustrato óptimo para la infección, aliviar la carga metabólica en la lesión, detectar y desenmascarar posibles abscesos, permitir evaluar la profundidad de la úlcera y controlar el olor y dolor de la herida. Hay varios tipos de desbridamiento (quirúrgico, cortante, autolítico, enzimático, electrostático, terapia larval, osmótico…). En función de las características de la lesión, elegiremos uno u otro pero estos métodos no son incompatibles entre sí, pudiéndose realizar combinaciones de varios de ellos con el objetivo de ser más eficaces en el proceso de desbridamiento. Si no realizamos una correcta acción de limpieza y desbridamiento, no estaremos eliminando los detritus presentes en la lesión, los cuales no siempre son visibles pero siempre están presentes, aumentando el riesgo de infección y de cronificación de la lesión.
3. Tratamiento de la infección^3,4,5: Todas las heridas están contaminadas ya que contienen microorganismos que aunque no se multiplican, suelen ser colonizadores habituales de la piel o mucosa del huésped. En este caso, el proceso de cicatrización no se encuentra amenazado, pero según va aumentando la presencia de microorganismos vamos avanzando a estadios con mayores problemas clínicos presentes (colonización, colonización crítica, infección localizada, diseminada o sistémica) los cuales van a necesitar una mayor intervención por nuestra parte. Cuando hablamos de infección, hablamos de 4 elementos principales que la componen y los cuales debemos abordar en su totalidad si queremos combatir el estado infeccioso. Debemos regular los niveles de exudado regulando de esta forma el riesgo de infección al disminuir el caldo de cultivo ideal para las bacterias, debemos eliminar los microbios presentes y evitar así esa proliferación que nos llevará a un compromiso del proceso de cicatrización, debemos arrollar el biofilm presente en el 70% de las heridas crónicas⁶ y debemos limpiar los detritus siempre presentes en el lecho de la herida, evitando de esta forma un mayor riesgo de infección. Es importante no olvidarnos de la no recomendación del uso sistemático de antibióticos tópicos⁶ en las lesiones, ya que incrementan las resistencias a antibióticos, no podemos conocer la dosis que administramos, tienen una vida media corta (8-12h), son selectivos y pueden utilizarse durante cortos periodos de tratamiento (7-10 días); es por ello que debemos reservarlos para estadios de infección sistémica o infección local en pacientes con factores de riesgo o donde a pesar de un buen procedimiento de limpieza y desbridamiento junto con un tratamiento antimicrobiano tópico, la infección no se resuelve.
4. Gestión del exudado⁷: debemos gestionar el exceso de exudado para poder abordar un buen proceso de cicatrización. Altos niveles de exudado van a repercutir en un mayor riesgo de maceración de la piel perilesional además de un enlentecimiento del proceso de cicatrización, al inhibir la proliferación de células y factores de crecimiento y la formación de vasos sanguíneos que facilitan dicho proceso.
5. Manejo de la inflamación⁸: en este punto cobran gran importancia las metaloproteinasas (MMPs). Son enzimas proteolíticas fundamentales en el proceso de cicatrización y que cuando están en niveles equilibrados, optimizan dicho proceso al destruir la matriz extracelular dañada y la membrana basal capilar para la angiogénesis y al facilitar la migración celular y la contracción de la matriz extracelular. Pero cuando los niveles de estas enzimas se encuentran elevados, van a dificultar el proceso de cicatrización ya que van a degradar la matriz extracelular neoformada y van a impedir la formación de factores de crecimiento, prolongando la fase inflamatoria y retrasando de esta forma la cicatrización de las lesiones. Es importante mencionar que “Algunos estudios postulan que algunas MMPs están elevadas antes incluso de la aparición de la úlcera, lo que implicaría que las heridas crónicas siempre tienen altos niveles de MMPs…”^9,10 pero no sólo las úlceras crónicas, sino también las úlceras con etiología venosa, las úlceras por presión, las úlceras de pie diabético… y las úlceras en pacientes de edad avanzada. De esta forma, vemos que es muy importante tratar cualquier “pequeña lesión” en estos pacientes como una úlcera desde el primer día, abordando el desequilibrio de metaloproteinasas para disminuir el tiempo de cicatrización y con ello las complicaciones que pueda presentar la lesión.

REFERENCIAS:

1. C. Sanjoaquín Romero; E. Fernández Arín; M.ª P. Mesa Lampré; E. García-Arilla Calvo. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL. Tratado de Geriatría para residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG).2007. Cap 4. Pag. 59-68.

2. Marimon M, Garrote A. La piel senil. Offarm [Internet]. 2003 [citado 18 noviembre 2020];(22):80–86

3. García-Fernández, FP; Soldevilla-Ágreda, JJ; Pancorbo-Hidalgo, PL; Verdú Soriano, J; López-Casanova, P; Rodríguez-Palma, M; Segovia-Gómez, T. Manejo Local de Úlceras y Heridas. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nºIII. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2018.

4. Principios de las mejores prácticas: La infección de las heridas en la práctica clínica. Consenso internacional. London: MEP Ltd, 2008.

5. García JA, Mesa E, Roig AI, Torruella-Loran I. El modelo REAL para el abordaje de las heridas con signos de infección. ROL enferm. 2020;43(11-12):762.

6. International Wound Infection Institute (IWII) Wound Infection in clinical practice. Wounds International 2016

7. Cutting K, White R. Maceration of the skin and wound bed: its nature and causes. Journal of Wound Care 2002; 2(7):275-278

8. Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, Lipsky BA. Guías del IWGDF para la prevención y el manejo de la enfermedad de pie diabético. 2019.

9. Gillian S. Ashcroft, Michael A. Horan, Sarah E. Herrick, Roy W. Tarnuzzer, Gregory S. Schultz, Mark W.J. Ferguson. Age-related differences in the temporal and spatial regulation of matrix metalloproteinases (MMPs) in normal skin and acute cutaneous wounds of healthy humans

10. L. Lazaro, V. Izzo, S. Meaume, A.H. Davies, R. Lobmann, L. Uccioli. Elevated levels of matrix metalloproteinases and chronic wound healing: an updated review of clinical evidence. Journal of wound care 2016